In caso di incompletezza della cartella clinica, questo va considerato come circostanza di fatto che il giudice di merito può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza d’un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente, purché tale incompletezza rilevi ai fini del decidere e purché l’esistenza del nesso di causa tra condotta del medico e danno del paziente non possa essere accertata proprio a causa della incompletezza della cartella. Per far sì poi che il nesso possa essere presunto, occorre che il medico abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a causare il danno.
La fattispecie
I genitori di una minore convennero dinanzi al Tribunale di Pinerolo l’Azienda Sanitaria Ospedaliera ed i due medici chiedendo accertarsi che, a causa della non conformità dell’operato dei predetti ai criteri di diligenza professionale, non soltanto non si erano risolte le patologie originarie dalle quali era afflitta la figlia (mal occlusione dentale) ma era conseguito un peggioramento della condizione clinica (consistito nella perdita dei denti, deterioramento della situazione occlusale, persistenti dolori e lesioni) e derivati danni patrimoniali e non patrimoniali dei quali chiedevano il risarcimento.
Il Tribunale di Pinerolo rigettò la domanda.
La Corte d’appello di Torino, nel respingere l’impugnazione dei genitori, ha ritenuto che la sentenza di primo grado andasse confermata nella parte in cui aveva affermato che l’onere della prova circa la sussistenza di un nesso eziologico tra le varie terapie – che i genitori affermavano essere state incongrue e non corrette – prestate dai sanitari alla paziente ed il peggioramento della salute – incombesse sugli attori (i genitori) e che tale onere non fosse stato assolto, tenuto conto che il consulente nominato dal giudice aveva riferito di non essere in grado di rispondere a nessuno degli articolati quesiti postigli, a causa dell’assenza di significativi riscontri documentali che valessero ad orientare le indagini.
I genitori, decisero quindi di ricorrere in Cassazione.
Il principio di diritto
La questione della quale è investita la Suprema Corte attiene alle conseguenze, sul piano della prova, dell’omessa o incompleta tenuta della cartella clinica nei casi in cui il paziente invochi la responsabilità civile del medico.
La questione viene risolta dalla Suprema Corte attraverso il richiamo alle precedenti pronunce dove la Corte era stata chiamata ad occuparsi di casi in cui la ricostruzione delle modalità e della tempistica della condotta del medico non poteva compiersi in base alle annotazioni contenute nella cartella clinica, a causa della omessa tenuta o lacunosa redazione della stessa. In questi casi, la Corte ha sempre addossato al professionista le conseguenze delle lacune, vuoi attribuendo alle omissioni nella compilazione della cartella il valore di nesso eziologico presunto o ravvisandovi una figura sintomatica di inesatto adempimento, essendo obbligo del controllare la completezza e l’esattezza delle cartelle cliniche e dei referti allegati. Al riguardo, è stato precisato come la difettosa tenuta della cartella non solo non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra condotta colposa dei medici e patologia accertata, ma consente il ricorso alle presunzioni. In tale prospettiva si è, quindi, precisato che l’incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice di merito può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza d’un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente, essendo, però, a tal fine necessario sia che l’esistenza del nesso di causa tra condotta del medico e danno del paziente non possa essere accertata proprio a causa della incompletezza della cartella, sia che il medico abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a causare il danno.
Nel caso di specie, con sentenza n. 7250 del 2018, la Corte di Cassazione, ha sostenuto che il giudice di merito si è limitato a dare atto dell’acclarata insufficienza di elementi cognitivi in ordine alle modalità di esecuzione delle terapie e degli interventi per effetto dello smarrimento della cartella clinica e della indisponibilità di documentazione sanitaria inerente alla ricorrente, senza attribuire a tali elementi il rilievo probatorio che invece doveva esservi connesso. Secondo la Cassazione, quindi, i giudici di primo e secondo grado hanno erroneamente ritenuto che l’onere della prova circa la sussistenza di un nesso eziologico tra le varie terapie prestate ed il peggioramento della salute incombesse sulla paziente appellante e, per l’altro, che tale onere non fosse stato assolto da quest’ultima in quanto non corroborato neppure dalle risultanze della esperita consulenza tecnica d’ufficio, poiché, come detto, in ipotesi di incompletezza della cartella clinica va ritenuta circostanza di fatto che il giudice di merito può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza d’un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente, ammessa la duplice verifica dei fattori meglio specificati nell’introduzione.
Conclusioni
La sentenza si pone in linea di continuità con l’orientamento giurisprudenziale che addossa al medico e alla struttura sanitaria gli effetti della mancata o incompleta tenuta della cartella clinica.
Ciò appare, senza dubbio, condivisibile perché, altrimenti, il paziente vedrebbe pregiudicato il suo diritto alla prova a causa di un comportamento addebitabile proprio a quei soggetti di cui invoca la responsabilità.
È importante sottolineare che il principio della presunzione di nesso causale in ipotesi di omessa/mancata tenuta della cartella clinica opera a due condizioni: la prima è che, senza quella documentazione, la responsabilità del medico non possa essere provata; la seconda è che ci si trovi in presenza di un inadempimento del medico astrattamente idoneo a causare il danno.
Occorrerà, dunque, in tali casi, che la parte evidenzi la rilevanza, ai fini del decidere, della cartella clinica e della documentazione medica in essa contenuta e, al tempo stesso, descriva dettagliatamente la condotta tenuta dal medico, di modo che se ne possa apprezzare – sia pure in astratto – l’idoneità a cagionare i danni lamentati dal paziente.